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MODULO CONTRIBUTO DIPENDENTE W.19

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Ebce

RICHIESTA CONTRIBUTO DIPENDENTE
ACQUISTO PARRUCCA PER DONNE SOTTOPOSTE A CURE ANTITUMORALI

Codice riferimento W19
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Il sottoscritto
Dipendente dell'azienda
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CHIEDE UN CONTRIBUTO
All'Ente Bilaterale Nazionale Centri Elaborazioni Dati
Via Goito 39 – 00185 Roma.
COMUNICA
i dati per l'erogazione del contributo da parte dell'Ente Bilaterale:
DICHIARA
- Di contribuire all'EBCE da almeno 6 mesi la data di presentazione della richiesta;
- Di essere in regola con i versamenti;
- Che il rapporto di lavoro/societario con l’azienda che versa all’ EBCE e al Fondo EASI è vigente;
- Di non aver mai beneficiato del contributo in oggetto per l'anno in corso;

ALLEGA
Certificato medico rilasciato dal medico specialista del SSN/medico di medicina generale che attesti la patologia neoplastica e l’intercorsa alopecia secondaria a trattamenti radioterapici o chemioterapici; *
Copia della prescrizione medica; *
Copia fotostatica dell’ultima busta paga; *
Copia della documentazione di spesa, dettagliata per prestazione, emessa da professionisti o strutture abilitate (fatture, ticket ospedaliero); *
Eventuali note
Data
Acconsento al trattamento dei miei dati secondo la Vs. * (click per visualizzare)

I Soci Costituenti EBCE

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UGL TERZIARIO