MODULO CONTRIBUTO DIPENDENTE W.1

RICHIESTA CONTRIBUTO DIPENDENTE
PER ASSISTENZA FAMILIARE NON AUTOSUFFICIENTE

Codice riferimento W1
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Il sottoscritto
Dipendente dell'azienda
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi degli art. 7 e 9 del Regolamento UE 679/2016
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del GDPR 679//2016
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Al trattamento dei propri dati obbligatori sopra riportati per la finalità: Evasione richiesta contributo

CHIEDE UN CONTRIBUTO
All'Ente Bilaterale Nazionale Centri Elaborazioni Dati
Via Goito 39 – 00185 Roma.
COMUNICA
i dati per l'erogazione del contributo da parte dell'Ente Bilaterale:
DICHIARA
- Di contribuire all'EBCE da almeno 6 mesi la data di presentazione della richiesta;
- Di essere in regola con i versamenti;
- Che il rapporto di lavoro/societario con l’azienda che versa all’ EBCE e al Fondo EASI è vigente;
- Di non aver mai beneficiato del contributo in oggetto per l'anno in corso;
- Che il familiare bisognoso di assistenza non è in grado di compiere gli atti quotidiani della vita ai sensi della Legge 104/92 art. 3 comma 3;
- Che le attività di assistenza non sono effettuate da familiari del richiedente o del non autosufficiente.

ALLEGA
Autocertificazione dello stato di famiglia del richiedente dalla quale risulti la composizione del nucleo familiare ed i rapporti di parentela con il familiare per cui si richiede l’erogazione; *
Autocertificazione attraverso la quale si attesta che le prestazioni di cui al punto sub 4) non siano state eseguite da uno dei familiari indicati al punto sub 5); *
Copia del verbale rilasciato dalla ASL di appartenenza ai sensi della Legge104/1992 art. 3 comma 3 (“grave condizione di non autosufficienza”); *
Copia dei documenti di spesa fiscalmente validi (fatture, ricevute, scontrini fiscali parlanti, ticket, rette di Istituti di Ricovero) riferiti alle spese di assistenza sostenute per il soggetto non autosufficiente fino a concorrenza della somma erogabile intestati al richiedente o al familiare non autosufficiente; *
Copia della prescrizione del medico curante per le prestazioni mediche, i farmaci e i presidi sanitari; *
Copia fotostatica dell’ultima busta paga; *
Eventuali note
Data
Acconsento al trattamento dei miei dati secondo la Vs. * (click per visualizzare)

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