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MODULO CONTRIBUTO DIPENDENTE W.1

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Ebce

RICHIESTA CONTRIBUTO DIPENDENTE
PER ASSISTENZA FAMILIARE NON AUTOSUFFICIENTE

Codice riferimento W1
(i campi con l'asterisco sono obbligatori)
Il sottoscritto
Dipendente dell'azienda
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi degli art. 7 e 9 del Regolamento UE 679/2016
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del GDPR 679//2016
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Al trattamento dei propri dati obbligatori sopra riportati per la finalità: Evasione richiesta contributo

CHIEDE UN CONTRIBUTO
All'Ente Bilaterale Nazionale Centri Elaborazioni Dati
Via Goito 39 – 00185 Roma.
COMUNICA
i dati per l'erogazione del contributo da parte dell'Ente Bilaterale:
DICHIARA
- Di contribuire all'EBCE da almeno 6 mesi la data di presentazione della richiesta;
- Di essere in regola con i versamenti;
- Che il rapporto di lavoro/societario con l’azienda che versa all’ EBCE e al Fondo EASI è vigente;
- Di non aver mai beneficiato del contributo in oggetto per l'anno in corso;
- Che il familiare bisognoso di assistenza non è in grado di compiere gli atti quotidiani della vita ai sensi della Legge 104/92 art. 3 comma 3;
- Che le attività di assistenza non sono effettuate da familiari del richiedente o del non autosufficiente.
ALLEGA
Autocertificazione dello stato di famiglia del richiedente dalla quale risulti la composizione del nucleo familiare ed i rapporti di parentela con il familiare per cui si richiede l’erogazione; *
Autocertificazione attraverso la quale si attesta che le prestazioni di cui al punto sub 4) non siano state eseguite da uno dei familiari indicati al punto sub 5); *
Copia del verbale rilasciato dalla ASL di appartenenza ai sensi della Legge104/1992 art. 3 comma 3 (“grave condizione di non autosufficienza”); *
Copia dei documenti di spesa fiscalmente validi (fatture, ricevute, scontrini fiscali parlanti, ticket, rette di Istituti di Ricovero) riferiti alle spese di assistenza sostenute per il soggetto non autosufficiente fino a concorrenza della somma erogabile intestati al richiedente o al familiare non autosufficiente; *
Copia della prescrizione del medico curante per le prestazioni mediche, i farmaci e i presidi sanitari; *
Copia fotostatica dell’ultima busta paga; *
Eventuali note
Data
Acconsento al trattamento dei miei dati secondo la Vs. * (click per visualizzare)

I Soci Costituenti EBCE

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