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MODULO CONTRIBUTO AZIENDA W.17

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Ebce

RICHIESTA CONTRIBUTO AZIENDA
VACCINAZIONE anti-HPV

Codice riferimento W17
(i campi con l'asterisco sono obbligatori)
Il sottoscritto
Rappresentante legale dell'Azienda / Titolare / Socio
L'azienda aderisce ad Assoced
L'azienda aderisce ad Lait
L'azienda aderisce al Fondo EASI-fondo di assistenza sanitaria integrativa
L'azienda versa il contributo di assistenza contrattuale cod. W450
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi degli art. 7 e 9 del Regolamento UE 679/2016
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del GDPR 679//2016
(scarica l'informativa CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)

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Nega il proprio consenso

Al trattamento dei propri dati obbligatori sopra riportati per la finalità: Evasione richiesta contributo

CHIEDE UN CONTRIBUTO
All'Ente Bilaterale Nazionale Centri Elaborazioni Dati
Via Goito 39 – 00185 Roma.
COMUNICA
i dati per l'erogazione del contributo da parte dell'Ente Bilaterale:
DICHIARA

- Di contribuire all'EBCE da almeno 6 mesi la data di presentazione della richiesta;
- Di essere in regola con i versamenti;
- Che il rapporto di lavoro/societario con l’azienda che versa all’ EBCE e al Fondo EASI è vigente;
- Di non aver mai beneficiato del contributo in oggetto per l'anno in corso;

ALLEGA
Copia della prescrizione medica; *
Copia della documentazione di spesa, dettagliata per prestazione, emessa da professionisti o strutture abilitate (fatture, ticket ospedaliero); *
Copia F24 attestante il contributo all’EBCE relativo all’ultimo mese – se titolare di azienda, socio di società di persone, socio di s.n.c., socio accomandatario di s.a.s, amministratore di società di capitale; *
Copia bonifico attestante il versamento al Fondo EASI dell’ultima distinta - se titolare di azienda, socio di società di persone, socio di s.n.c., socio accomandatario di s.a.s, amministratore di società di capitale;; *
Copia della visura camerale – se titolare di azienda, socio di società di persone, socio di s.n.c., socio accomandatario di s.a.s, amministratore di società di capitale; *
Eventuali note
Data
Acconsento al trattamento dei miei dati secondo la Vs. * (click per visualizzare)

I Soci Costituenti EBCE

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UGL TERZIARIO