MODULO CONTRIBUTO DIPENDENTE W.17

RICHIESTA CONTRIBUTO DIPENDENTE
VACCINAZIONE anti-HPV

Codice riferimento W17
(i campi con l'asterisco sono obbligatori)
Il sottoscritto
Dipendente dell'azienda
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi degli art. 7 e 9 del Regolamento UE 679/2016
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del GDPR 679//2016
(scarica l'informativa CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)


Esprime il proprio consenso *
Nega il proprio consenso

Al trattamento dei propri dati obbligatori sopra riportati per la finalità: Evasione richiesta contributo

CHIEDE UN CONTRIBUTO
All'Ente Bilaterale Nazionale Centri Elaborazioni Dati
Via Goito 39 – 00185 Roma.
COMUNICA
i dati per l'erogazione del contributo da parte dell'Ente Bilaterale:
DICHIARA
- Di contribuire all'EBCE da almeno 6 mesi la data di presentazione della richiesta;
- Di essere in regola con i versamenti;
- Che il rapporto di lavoro/societario con l’azienda che versa all’ EBCE e al Fondo EASI è vigente;
- Di non aver mai beneficiato del contributo in oggetto per l'anno in corso;

ALLEGA
Copia della prescrizione medica; *
Copia fotostatica dell’ultima busta paga; *
Copia della documentazione di spesa, dettagliata per prestazione, emessa da professionisti o strutture abilitate (fatture, ticket ospedaliero); *
Eventuali note
Data
Acconsento al trattamento dei miei dati secondo la Vs. * (click per visualizzare)

I Soci Costituenti EBCE